病友交流 · 医保基金 | 为什么看病住院的实际报销比例与医保局宣传的报销比例差那么多?为什么会觉得报销比例低?

发布时间 2022-10-10 03:28:38
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标题: 为什么看病住院的实际报销比例与医保局宣传的报销比例差那么多?为什么会觉得报销比例低?

01 基本概念

我们住院的医疗总费用可以分为两部分,一部分为医保政策范围内费用,也就是使用医保目录内的药品、耗材和医疗服务项目产生的费用(医保药品、耗材和医疗服务项目目录也被称为“医保三大目录”),可以理解为可报费用;另一部分为医保政策范围外费用,也就是使用医保三大目录之外的项目产生的费用,可以理解为不可报费用。

医保部门经常说的”政策范围内费用“的比例,也就是等于医保报销的费用除以整体可报费用。

而参保人直接感受到的报销比例,也就是实际报销比例,等于医保报销的费用除以医疗总费用,也称综合报销比例。

二者为什么会有差异,主要看的是医保政策范围外费用,也就是不可报费用有多少。这决定了上面公式中”分母“的大小,如果较多使用不在医保目录内的药品、耗材或者服务,导致医保政策外费用多了,那么就会导致医保的实际报销比例变低。

我们通过两个真实的住院费用结算单来说明。

02 真实案例

案例一:

这位患者参加的是居民医保,看病一共花了8439.98元,也就是医疗总费用。其中,完全政策自付166.9元(总费用8439.98元-甲类费用5466.14-乙类费用2806.84=166.9元),这也就是使用医保三大目录外项目产生的不可报费用;剩余的8273.08元即为医保政策范围内(即使用医保三大目录内项目产生)的可报费用。这位患者一共报销了5850元。在这个例子中:

医保政策范围内报销比例=医保报销费用÷可报费用=5850÷5273.08=70.71%

实际报销比例=医保报销费用÷医疗总费用=5850÷8439.98=69.31%

这位患者的实际报销比例和医保政策范围内报销比例差距不大,仅差了1个百分点,比例也与国家医保局公布的2021年居民医保的平均住院政策范围内报销比例较为符合。

案例二:

这位患者参加的是职工医保,看病一共花了19078.23元,也就是医疗总费用。其中,完全政策自付11323.02元,这也就是使用医保三大目录外项目产生的不可报费用;剩余的7755.21元即为医保政策范围内(即使用医保三大目录内项目产生)的可报费用。

可报费用7755.21元由以下四部分组成:

(1)部分政策自付(比如某个医保乙类药品100元,个人自付20%,则20元属于部分政策自付)298.48元。

(2)起付线900元;

(3)医保统筹基金按相应待遇比例92.8%支付6084.65元,这个例子的计算过程为:(可报费用-部分政策自付-起付线)×统筹基金支付比例=(7755.21-298.48-900)×92.8%=6084.65元,这部分即医保报销费用。

(4)统筹基金按比例支付后的剩余部分472.08元由个人负担。

医保政策范围内报销比例=医保报销费用÷可报费用=6084.65÷7755.21=78.46%

实际报销比例=医保报销费用÷医疗总费用=6084.65÷19078.23=31.89%

我们归纳后可用公式来分析:

医保政策范围内报销比例=医保报销费用÷可报费用,当可报费用一定时,要想报销比例高,则医保报销费用的值需要更大,而医保报销费用=(可报费用-部分政策自付-起付线)×统筹基金支付比例。

实际报销比例=医保报销费用÷(可报费用+不可报费用),当不可报费用的值不大、医保报销费用的值更大时,可以提高实际报销比例。但是,如果不可报费用的值占很大一部分,即使医保统筹基金100%支付可报费用,实际报销比例也很低。比如第二例子中,不可报费用11323.02元占比过大,即使医保报销费用=可报费用=7755.21,实际报销比例也只有40.65%。

03 症结所在

我们分析后可得出,医保部门虽然调整了医保政策范围内的报销比例,而实际报销比例更多的取决于医疗机构和患者本人,关键就在于使用了医保三大目录外的不可报费用有多少。医保目录外费用越多,实际报销比例就越低。

从医保角度看,医保部门通过精细测算,根据医保基金承受能力,制定政策将政策范围内报销比例保持在合理区间,并稳步缓慢提高。

从医疗机构的角度看,由于创收或避责的压力,可能存在大处方、大检查、过度医疗等情况,无形之中推高医疗总费用。比如在同样疗效的情况下,集采药和非集采药价格相差巨大,不排除因为利益原因引导病人选贵的药。另外,治疗新技术纳入医保需要一个过程,在纳入医保前会直接影响实际报销比例。

从患者的角度,随着经济社会的发展,参保人的健康需求更高。更多患者也倾向于选择费用更高的进口药、医疗服务项目等。但基本医保保基本,而不能保全部,当医保目录外的费用增加,实际报销自然就会降低。

因此,一个简单的报销比例,背后涉及医疗、医保、医药的“三医联动”。也只有“三医联动”,相关部门坚持以人民为中心,以人民健康为中心,才能真正解决实际报销比例不理想的问题,才能切实缓解百姓“看病难、看病贵”的焦虑。

同时,也提醒广大参保人,如非必须,我们可以根据实际情况选择医保范围内的药品、耗材、服务等,这样可以更好利用医保,获得更划算的实际报销比例。



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